학점은행제 학위과정 입학원서	사 진 (반명함판) 사진 3장 제출
전 공 명	간 호 학 사 .
인적사항	성 명	한글 :		영문 :		한자 :
주민등록번호		-		e-mail	@
출신교	고등학교 년도 졸업
대학(교)	년도 졸업(예정)	간호학과 (전공)
대학(교)	년도 졸업(예정)	학과 (전공)
지 원 자 현 주 소	우) -
연 락 처	전화번호	휴대폰	기타
( ) -		-		-
재직사항	직 장 명		직장전화
근무지 주소	( 우 - )
근 무 경 력
자격사항	면 허 번 호 (면허취득일)	1. 간호사 호( 년 월 일)
간호사자격(면허증)은 보건복지부[http://www.mw.go.kr]-의료인면허민원-증명서직접출력
2.
3.
취 득 학 점	전공( 학점),	교양( 학점),	교직 ( 학점)	평점 ( / ) 석차 ( / )
위와 같이 학점은행제 간호학사학위과정 학습자로 지원합니다. 201 년 월 일
성명 : (인)
을지대학교부설평생교육원장 귀하 301-746 대전광역시 중구 계룡로 771번길 77 을지대학교부설평생교육원 학점은행제 담당자(앞) 전화 042-259-1515 팩스 042-259-1539 이메일 ksy8855@eulji.ac.kr	제출서류 (각 3부)	접수자
최종학교졸업증명서 최종학교성적증명서 주민등록등본 간호사면허(자격증)사본	(인)